رسا رسانه

ابزار پنج چرا:

ابزاري که به کاربران این امکان را می دهد تا با پرسیدن چراهاي متوالی علت/علل هر مساله (SDP-CDP ) را شناسایی کنند.

• مناسب براي حل مسائل غیر پیچیده و ساده

• استفاده راحت و آسان

• 7-5-3 چرا پشت سر هم

مزیت هاي بکارگیري Whys 5:

- به شما در شناسایی علل ریشه اي مسأله کمک می کند.

 - به شما در تعیین روابط بین علل ریشه اي یک مسأله کمک می کند.

- یکی از ساده ترین ابزارهاي تحلیل است که که تکمیل آن نیازي به محاسبات آماري ندارد.

- بکارگیري و یادگیري آن راحت است.

- مناسب براي کار گروهی و فردي

مزیت هاي بکارگیري Whys 5:

- به شما در شناسایی علل ریشه اي مسأله کمک می کند.

- به شما در تعیین روابط بین علل ریشه اي یک مسأله کمک می کند.

 - یکی از ساده ترین ابزارهاي تحلیل است که که تکمیل آن نیازي به محاسبات آماري ندارد.

 - بکارگیري و یادگیري آن راحت است.

- مناسب براي کار گروهی و فردي

نحوه انجام تکنیک whys 5:

1 -مساله را به صورت مشخص بنویسید

2 -با استفاده از متدهاي مناسب (بارش افکار-افکارنویسی) از اعضاي تیم بپرسید که “چرا این اتفاق افتاده است؟ ” یا “ چرا این علت، علت این مساله بوده است؟

(اگر بیش از یک جواب پیدا کردید؛ هر یک از جواب ها باید به صورت مجزا تحلیل شود).

3 -اگر جواب این “چرا”منبع و خاستگاه مسأله را مشخص ننمود ، سئوال چرا؟ را مجدداً تکرار کنید و جواب آن را بنویسید.

4 -فرایند سئوالات را به صورت فلیپ چارت ترسیم کنید.

5 -اگر اعضاي تیم به توافق نرسیدند که علت ریشه اي مسأله را پیدا کرده اند، . دوباره به گام سوم برگردید و این چرخه را تکرار کنید تا علل ریشه اي  مسأله خود را نمایان کنند.

تعداد این چرا ها ممکن است از پنج بیشتر یا کمتر باشد.

مثال:

نمودار جریان داده ها:

هدف از کشیدن نمودار جریان داده ها ، شناسایی روندها و الگوها در یک فرایند در طی یک دوره زمانی است.

مراحل رسم نمودار جریان داده ها :

1 .دو خط عمود بر هم به عنوان محور مختصات رسم می شود.

2 .در روي محور افقی زمان مورد نظر نوشته شده و به فاصله هاي مساوي تقسیم می شود.

3 .در روي خط عمودي فراوانی هاي مشاهده شده نوشته می شوند.

4 .در محل تلاقی خط افقی و عمودي متناسب با ویژگی و فراوانی یک نقطه گذاشته می شود.

5 .نقطه ها با خط مستقیم به هم وصل می شود.

تحلیل مانع (analysis barrier):

مانع :

اقدامی کنترلی است که براي پیشگیري از وارد شدن آسیب به موارد آسیب پذیر (افراد، اشیا و ساختمان، وجهه و اعتبار سازمان، جامعه) طراحی و اجرا می گردد .

تکنیک تحلیل مانع می تواند به صورت ساختار یافته معلوم کند که چه موانع ( لایه هاي دفاعی /کنترل ها) باید در محل حضور داشتند تا جلوي حادثه گرفته می شد (گذشته نگر) یا این که با بکارگیري چه موانعی (لایه هاي دفاعی/ کنترلها) می توان از وقوع حادثه در آینده جلوگیري کرد ( آینده نگر).

اولین بار توسطNertney & Trost) 1985 )استفاده گردید.

موانع، کنترل ها و لایه هاي دفاعی:

•موانع مبتنی بر اعمال انسان :

چک کردن دوز دارو قبل از تزریق به بیمار

امتحان کردن گرماي آب حمام قبل از شستشوي بیمار مسن

 کنترل و مهار بیماران مهاجم

• موانع اجرایی و مدیریتی :

پروتکل ها و پروسیجرها مانند سیاستهاي شناسایی بیمار

 آموزش و نظارت

 امضاي حداقل دو نفر براي داروهاي ویژه

• موانع طبیعی :

وجود پروسیجر براي کنترل داروهاي تجویز شده در دارخانه مثلاً تخصیص زمان کافی (10 دقیقه) بین چک اولیه نسخه و پیچیدن نسخه

• موانع فیزیکی:

بارکدها، نگهداري برخی داروها در قفسه هاي دربسته، دستبند شناسایی بیمار، برنامه هاي کامپیوتري که تا یک مرحله تمام نشده اجازه ورود به مرحله بعدي را نمی دهد ( در تکمیل پرونده بیماران) و ...

اثربخشی موانع:

می توان گفت که معمولا ًموانعی که دربر گیرنده اقدامات انسانی و اجرایی هستند، ضعیف ترین موانع هستند، از آن جهت که بر روي رفتار و عملکردانسانی تکیه زیادي داشته و انسان نیز جائزالخطا است.

 در بخش بهداشت و درمان بکارگیري موانع انسانی و موانع اجرایی و مدیریتی متداول تر از سایر موانع است دلیل این امر همخوبی مشخص نیست ،  اما می توان یک دلیل آن را تکیه بیش از حد به به فعالیت هاي انسانی در این بخش دانست  

درموانع فیزیکی معمولاً از بقیه موانع قوي تر می باشند (failsafe Strong)

. با ترکیب و ادغام موانع در مراحل مختلف می توان قدرت و اثربخشی آنها را افزایش داد( به خصوص در مورد موانع اجرایی و انسانی)

چگونه تحلیل مانع گذشته نگر انجام دهیم ؟

1 -فعالیتی را که باید تحلیل شود، مشخص کنید. (براي مثال فرایند فرایند تجویز و دادن داروي خاص به بیمار) 

2 -کلیه موانع موجود در این فرایند را که براي پیشگیري از وقوع رویداد/حادثه مورد نظر تخصیص داده شده بودند، را فهرست کنید . 

3 -شرایط وقوع رویداد/حادثه را در نظر بگیرید و بر آن اساس عملکرد موانع فعلی را بررسی کنید ( قوي، متوسط، ضعیف) 

4 -علت خوب کار نکردن موانعی را که به درستی عمل نکرده اند و پیامدهاي این امر را بررسی کنید (در صورت امکان به صورت گروهی)

 اگر نقص در عملکرد این مانع، از علل اصلی یک رویداد/حادثه است، حتما براي بهبود آن چاره اي بیندیشید.

5 -مشخص کنید که چگونه می توان موانع فعلی را ارتقا داد یا تقویت نمود یا این که از موانع جدیدي استفاده کرد. توجه کنید. حین پیشنهاد موانع جدید یافته هاي روش هاي استخوان ماهی و پنج چرا هم در نظر بگیرید.

چگونه تحلیل مانع پیشگیرانه( آینده نگر)انجام دهیم ؟

1 -فرایند/ پروسیجري را که باید تحلیل شود، مشخص کنید. (براي مثال فرایند تزریق خون براي بیمار- فرایند تجویز و دادن داروي خاص به بیمار: داروي درست، بیمار درست، راه تجویز درست، دوز درست) 

2 -کلیه موانع موجود این فرایند/ پروسیجر براي پیشگیري از وقوع رویداد/حادثه را در صورت وجود فهرست کنید. 

3 -سایر موانع کنترلی که سبب کمک در ارائه فعالیت/پروسیجر بدون خطا می شوند، را در نظر بگیرید.

4 -اهمیت هر کدام از این موانع را در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی عاري از خطر بررسی کنید و با اثربخشی آنها مقایسه کنید.

 5 -اگر مانعی اثربخش در اختیار ندارید ( اکثر موانع شما از نوع اقدمات انسانی و اجرایی هستند) لازمست بهبود موانع فعلی یا بکارگیري موانع دیگري به منظور ارتقاي ایمنی سیستم را بررسی کنید. بارش افکار ابزار مناسبی در این مرحله است.

6 -گام چهارم را مجدداً تکرار کنید تا اثربخشی سایر اقدامات کنترلی را بررسی کنید (چالش اصلی بخش بهداشت و درمان در این است که اکثر اقدامات بهبود از نظر اثربخشی ضعیفند . شما می توانید با ترکیب آنها - حتی اگر از نوع مشابه باشند- اثربخشی آنها را ارتقا دهید).

7 - به هزینه هر کدام از موانع بایستی توجه داشت. ضمناً مشخص کنید که چه کسی مسئول بررسی این یافته ها در خصوص هر مانع می باشد.

هم اکنون ما باید علت(علل) ریشه اي را پیدا کنیم.

پرسیدن دو پرسش، در این مرحله می تواند تیم را در شناسایی علل ریشه اي واقعی کمک نماید.

1 .اگر ما این علت را مرتفع کنیم، آیا مجدداً این مساله رخ می دهد؟

2 .اگر این علت، یک علت علتی ریشه اي است، چگونه می تواند توضیح دهد که چه اتفاقی افتاده ( یا در شرف وقوع بوده است؟ )

استفاده از سه معیار براي تعیین کردن علت ریشه اي:

1 .اگر این علت وجود نداشت، این مسأله رخ نمی داد.

2 .اگر این علت حذف و برطرف گردد، این مساله (به علت همین علت سببی) مجدداً در آینده رخ نمی دهد.

3 .تصحیح این وضعیت یا حذف این علت از بروز حوادث مشابه درآینده جلوگیري خواهد کرد.