مدل پنیر سوئیسی چیست؟؟
مدل پنیرسوئیسی:
درون هر سیستم، نواقص متعددي وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روي می دهد که:
نقص هاي موجود در قسمت هاي مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره اي از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.
به عبارت دیگر وجود یک سوراخ در یک لایه (یک خطاي منفرد) معمولا منجر به بروز حادثه نمی شود، چون لایه هاي دیگري نیز وجود دارند که آنها نقش محافظ را ایفا می کنند.(شکل شماره 1) اما حوادث ناگوار زمانی اتفاق خواهند افتاد که سوراخهاي تمام لایه ها در امتدا هم قرار گیرند و به عبارتی تمام لایه هاي محافظتی در یک نقطه مشخص داراي سوراخ و نقصان باشند. (شکل شماره 2)
توالی رویدادهايی را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی)در ایجادانواع خطا می باشد به "مدل پنیر سوئیسی" تشبیه کرده اند.
(شکل شماره 2) (شکل شماره 1)
هیچ سد و مانع منفردي، به تنهایی موفق نیست. هرکدام ازآنها منافذ و سوراخ هائی (نقص هایی) دارند که جهت برخی وقایع جدي، این منافذ بشکل غیرمعمول و نادر به یک خط و دریک ردیف قرارمی گیرند
به وبلاگ ما خوش آمدید.